Анкета пациента, больного сифилисом

Приложение N 4 к Протоколу ведения больных "Сифилис"

АНКЕТА ПАЦИЕНТА

Ф.И.О ____________________________ ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ ___________

КАК ВЫ ОЦЕНИВАЕТЕ ВАШЕ ОБЩЕЕ САМОЧУВСТВИЕ НА ____________________________________________ СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ? _________________

Отметьте, пожалуйста, на шкале значение, соответствующее состоянию Вашего здоровья.

                 ----
¦  +-   10 (полное благополучие)
¦  +-   9
¦  +-   8
¦  +-   7
¦  +-   6
¦  +-   5
¦  +-   4
¦  +-   3
¦  +-   2
¦  +-   1
¦  +-   0  (смерть)
----

Источник - Приказ Минздрава России от 25.07.2003 № 327